[별지 제11호서식] <개정 2022. 7. 11.>
의 견 제 출 서
※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
의견제출인	성명
	주소			전화번호
의견제출 내용	① 경상북도 김천의료원 응급실 확충지 내 고정형 영상정보처리기기 설치
	당사자	성명(명칭)
		주소 (전화번호: )
	의 견
	기 타
「행정절차법」 제27조제1항, 제31조제3항 및 제40조의3제4항에 따라 위와 같이 의견을 제출합니다.
년 월 일
의견제출인			(서명 또는 인)
경상북도 김천의료원		귀하
유 의 사 항
1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 ①란에 함께 기재하여 주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)]