2024년 경상북도 청춘 동아리 참가신청서

1. 신청자 정보

사진 (최근 사진)	성 명		생년월일
	주 소
	직 장 명
	E-mail
연락처	(휴대폰)

2. 행사기간

행사내용
행사명	행사일정
2024년 경상북도 청춘동아리	1회차_2024년 6월 1일(토)/ 동아리 활동 2회차_2024년 6월 8일(토)/ 동아리 활동 3회차_2024년 6월15일(토)/ 미팅 이벤트

3. 신청동아리(택1, 중복 신청 불가)

①공예동아리_예천군[ ]	②조향동아리_칠곡군[ ]	③와인동아리_영천시[ ]
2024.6.1.(토)11:00~14:00	2024.6.1.(토)11:00~14:00	2024.6.1.(토)16:00~19:00
2024.6.8.(토)11:00~14:00	2024.6.8.(토)11:00~14:00	2024.6.8.(토)16:00~19:00

3. 지원동기

상기의 내용으로 경상북도 청춘동아리 만남행사에 참여하고자 합니다

2024.    .     .

신청자 성명 :                    (서명)

경상북도지사, 경북청춘공감기획 대표 귀하

사진·영상 촬영‧활용, 개인정보 수집‧이용 동의서

본인은 경상북도에서 주관하는 청춘동아리 프로그램 행사와 관련하여 본인의 생년월일, 소속 등에 관한 정보를 수집‧이용할 필요가 있다는 것, 공익적 목적을 위한 행사 홍보를 위해 사진·영상 촬영‧활용이 진행됨을 알고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조의 규정 등에 따라 수집 및 이용하는 데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 지원 사업 참여에 필요한 다양한 자료 수집의

편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

■ 사진·영상 촬영·활용, 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	목 적	보유기간
동아리 프로그램 및 워크숍 참여 사진·영상 촬영·활용, 참가신청서에 기재된 개인정보	참가자 관리, 행사 스케치 사진·영상, 향후 공익적 목적 홍보에 활용, 설문조사 및 통계 활용, 인구정책 정보 제공	36개월

☞ 위의 사진·영상 촬영·활용, 개인정보 수집‧이용 내역에 동의하십니까?         □예,  □아니오

☞ 경상북도에서 제공하는 각종 인구정책 정보를 제공 받으시겠습니까?

□예, □아니오

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공기관	항 목	목 적	보유기간
경상북도, 경북청춘공감	동아리 프로그램 및 워크숍 참여 사진·영상 촬영·활용, 참가신청서에 기재된 개인정보	참가자 관리, 행사 스케치 사진·영상, 향후 공익적 목적 홍보에 활용, 설문조사 및 통계 활용, 인구정책 정보 제공	36개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원 사업에 지원할 수 없습니다.

☞ 위의 개인정보 제3자 제공내역에 동의하십니까? ( □예,  □아니오)

2024.    .     .

신청자 성명:                (서명)

경상북도지사, 경북청춘공감기획 대표 귀하