응   시   원   서

구 분	▢ 신 입 □ 경 력					응시 분야
성 명	(한글)					(영문)
주 소	(우편번호 :
e-mail
전화번호						핸드폰
최종학교 소재지						가점 항목		▢ 취업지원 대상 ▢ 장애인
교육 사항 (지원 직무 관련 과목 및 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 기재)
교육 구분					과목명 및 교육과정				교육 시간
▢ 학교교육 ▢ 직업훈련 ▢ 기타
▢ 학교교육 ▢ 직업훈련 ▢ 기타
▢ 학교교육 ▢ 직업훈련 ▢ 기타
직무 관련 주요 내용
자격 사항 (지원 직무 관련 국가 기술 및 전문자격, 국가 공인 민간자격을 기재)
자격증		발급기관		취득일		자격증	발급기관			취득일

경험 혹은 경력 사항 (지원 직무 관련 경험 및 경력 사항 기재)
구 분	소속 조직	역 할	활동 기간	활동 내용
▢ 경험 ▢ 경력			~
▢ 경험 ▢ 경력			~
▢ 경험 ▢ 경력			~
▢ 경험 ▢ 경력			~
▢ 경험 ▢ 경력			~
* 직무와 관련된 동아리 및 동호회, 팀 프로젝트, 연구회, 재능기부 등 주요 직무 경험을 서술해 주십시오.
직무 관련 주요 내용
※ 위 기재 사항에 허위, 착오 등이 있을 시 임용을 취소하여도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2026년 월 일 성 명 : (서명) 김천시 공공산후조리원장 귀하

자  기  소  개  서

자신의 지식, 경험, 경력 등과 응시분야와의 관련성을 중심으로 업무에 대한 소견, 응시취지, 직무수행, 방향 및 비저 등을 기재해 주십시오

응시 분야의 근무, 경험 및 업적등을 기재해 주십시오

김천시 공공산후조리원의 필요성과 김천시 공공산후조리원이 향후 나아갈 방향에 대해 본인의 의견을 기재해 주십시오

※ 출신 지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

※ 본인이 직접 PC로 작성해 A4용지로 제출 바랍니다. (대리 작성, 허위 작성 시 합격 취소)

2026년   월   일

위 작성자               (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

사진 부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내	성 명
	생년월일
	주 소
	휴 대 폰
수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 사진, 교육 사항, 자격 사항, 경험 및 경력 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	채용 제한 사유 해당 여부, 채용심사 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용 기간	「채용 절차의 공정화에 관한 법률」 제11조, 같은 법 시행령 제2조, 제3조 및 제4조에 따라 최종 합격자 발표일 14일 이후 파기합니다.
개인정보 제공 동의 거부 및 거부에 따른 불이익 내용	▪ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪ 동의하지 않을 시 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외됩니다. ▪ 수집된 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. ▪ 사진은 부정 방지를 위한 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? (해당란에 √표시) ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음
2026년 월 일 성 명 : (서명)

김천시 공공산후조리원장 귀하

산후조리업자 및 종사자 결격사유 조회 관련

개인정보 수집･이용･제공 동의서

[개인정보 수집･이용에 대한 동의]
수집하는 개인정보 항목	성명(한자), 주민등록번호, 생년월일, 주소, 등록기준지(구, 본적지), 연락처
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 ｢모자보건법｣ 제15조의2(결격사유)에 따른 산후조리원을 설치･ 운영하거나 종사하려는 자에 대한 결격사유 조회를 목적으로 사용됩니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보 제출 후 1년간 보관･관리
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[개인정보의 제3자 이용]

o 본 기관에서는 수집된 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

- 제공되는 자(곳)：보건복지부장관, 특별자치시장･특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장, 관할 경찰서

- 제공되는 정보：상기 명시한 개인정보 수집범위의 정보

- 이용목적：｢모자보건법｣ 제15조의2(결격사유)에 따른 산후조리원업자 및 종사자 결격사유 조회

제3자 개인정보 제공에 동의하십니까? 동의 □ 동의 안함 □

본인은 상기 내용에 대한 충분한 이해를 하였으며, 귀하의 개인정보 수집･이용제공에 동의합니다.

2026년  월  일

성명：                          서명 또는 (인)

개인정보 취급자 보안 서약서

본인은 김천시 공공산후조리원에서 개인 정보 업무를 수행하는 개인 정보 취급자1)로서 개인 정보 수집, 보관, 처리, 이용, 제공, 관리 또는 파기 등의 업무를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 개인 정보 수집·이용 시 정보 주체의 동의

2. 고유 식별 정보2) 및 민감정보 원칙적 수집 금지

3. 개인 정보 취소 수집

4. 수집 ·이용 목적 외 이용 금지

5. 처리 목적 및 보유 기간 내 이용

6. 개인 정보 파일은 반드시 암호화하여 관리

7. 보유 기간의 경과 또는 수집 목적 달성 즉시 개인 정보 파기

8. 기밀 누설 방지

상기 사항을 숙지하고 이를 성실히 준수할 것을 동의하며 서약서의 보안사항을 위반하였을 경우에는 관련 법령에 의한 민/형사상의 책임 이외에도, 산후조리원의 관련 규정에 따른 징계 조치 등 어떠한 불이익도 감수할 것이며 산후조리원에 끼친 손해에 대해 지체 없이 변상/복구할 것을 서약합니다.

※ 관련 규정

가. 개인정보보호법

나. 개인정보보호법 시행령

다. 개인정보보호법 시행규칙

2026년   월   일

서약자 :               (인)

김천시 공공산후조리원장 귀하

1) “개인정보취급자”란 개인 정보를 처리함에 있어서 개인정보가 안전하게 관리될 수 있도록 개인정보처리자(기관장)의 지휘 감독을 받아 개인정보를 처리하는 자

2) 고유식별정보: 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호