진료기록(열람 . 사본발급)신청서
수진자 인적사항
성 명		생 년 월 일
주 소		등 록 번 호
신청인 인적사항
성 명		생 년 월 일
주 소
전화번호		환자와의 관계
열람 및 사본발급 구분	□외래진료기록부 □응급기록지 □입·퇴원기록 및 요약지 □경과가록지 □수술기록지 □마취기록지 □간호기록지 □기타( )
용 도
상기와 같이 진료기록의 ( 열람 . 사본발급 )을 신청합니다. 20 년 월 일 위 신청인 (인) 진료과 의사명 (인)
첨부서류 □ 신분증 사본
▶ 환자의 가족 또는 그 대리인이 진료기록 열람 및 사본의 발급을 요청할 때에는 환자가 사망, 의식불명, 미성년자 일 경우를 제외하고 열람 및 사본발급 신청서를 작성한 후 환자가 직접 작성 날인한 위임장을 첨부하여야 하며 위임장에는 위임자와 피위임자의 인적사항 및 위임의 내용 등이 구체적으로 명시하고 이를 객관적으로 입증할 수 있는 인감증명서 또한 제시하여야 합니다. ▶ 관련근거：1. 보건복지부 의정 65507-275 (2003. 4. 8) 2. 대한병원협회 제24차 상임이사 및 시도병원회장 합동회의 의결(2003. 8. 31)