진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
확인자	성명	생년월일(외국인병록번호)
	환자와의 관계
환자	성명	생년월일(외국인병록번호)
확인사항	상기 환자의 직계 존속·비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재
본인(확인자)은「의료법」제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 상기 환자( )의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 확인합니다. 년 월 일 본인 (확인자) (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]